Down Sendromu – İşitme ve Görme Yetersizliği Tanılaması Üzerine

Kategori: Teşhiş Tanılama | 4

GÖRME YETERSİZLİĞİ, İŞİTME YETERSİZLİĞİ, DOWN SENDROMUNUN TANILANMASI İLE İLGİLİ ALAN YAZININ ÖNERDİĞİ VE ÜLKEMİZDE GERÇEKLEŞTİRİLEN UYGULAMALAR
-Güldeste DEMİRCİOĞLU-

DOWN SENDROMU

Down sendromu, çoğunlukla zihinsel engelle birlikte görülen bir kromozom bozukluğudur. Kromozom bozukluğu organ sistemlerini de (kalp problemleri, işitme yetersizlikleri vb.) etkilemektedir. Genetik nedenlere bağlı zihinsel yetersizliğe yol açan bu sendromu olan bebeklerin doğum oranı çeşitli kaynaklara göre 600 de 1 ya da 1000 de 1’dir (Crane ve Morris, 2006; Roizen ve Patterson, 2003; Sherman, Allen, Bean ve Freeman, 2007).

Alanyazın incelendiğinde, Down sendromlu bireylerin sosyal becerilerine yönelik araştırmaların oldukça az sayıda olduğu görülmektedir. Down sendromlu bireylerin otizmi olan bireylere kıyasla dikkat, sosyal ve duygusal becerilerde daha güçlü oldukları belirtilmektedir (Mundy, Sigman, Kasari ve Yirmiya, 1988; Kasari, Mundy, Yirmiya ve Sigman, 1990). Ancak araştırmacılar Down sendromlu bireylerin sosyal ve duygusal uyum ile arkadaş edinmede güçlükleri olduğunu da vurgulamaktadırlar (Coe ve arkadaşları, 1999; Fidler, Philofsky, Hepburn ve Rogers, 2008; Soresi ve Nota, 2000).

Alanyazında Down sendromlu bireylerin özellikle sosyal etkileşim kurmada (Hippolyte, Barisnikov ve van der Linden, 2008; Hippolyte, Iglesias ve Barisnikov, 2009b) ve zihin kuramı becerilerinde yetersizlikleri (Zelazo Jacques, Burack ve Frye, 1996; Abbeduto, Short-Meyerson, Benson, ve Dolish, 2001) olduğu belirtilmektedir (Batu, 2011).

ERKEN TANILAMA (TEŞHİS)
Tanılama en genel ifadeyle, ‘’ad koyma’’ olarak adlandırılabilir. Diğer bir deyişle, tanılama süreci henüz adı konmamış ya da belirsiz olan bir duruma ilişkin tanımlayıcı bir ad koyma sürecidir. Tanılamada iki temel süreç yer alır. Tıbbi tanılama ve Gelişimsel ya da Eğitsel tanılama (Avcıoğlu, 2015).

Tıbbi Tanılama
Tıbbi tanılama, tıp personelinin (örn., Nörolog, Psikiyatrist, Gelişimsel Pediatrist) yapacağı tıbbi tetkik ve incelemelerden sonra ad koyma sürecidir. Bu süreçte, erken çocukluk döneminde Down sendromlu çocuğun yönlendirileceği uzmanlar daha çok çocuk nörologları, çocuk psikiyatristleri ve gelişimsel pediatristler olacaktır. Tıbbi tanılama sürecinde anne-baba ile yapılan görüşme aracılığı ile duruma ilişkin bilgiler toplanmaktadır. Aynı zamanda çocuğa farklı tıbbi tetkikler uygulanarak bilgiler zenginleştirilmekte ve var olan durumun adı konmaya çalışılmaktadır. Bu sürecin sonunda tıbbi tanılama raporu ile tanının adı ve derecesi bildirilmektedir. Bu rapor aracılığı ile anne-baba çocuğunun durumuna ilişkin yasal haklardan(örn., devlet yardımları, eğitim gereksiniminin karşılanması ) yararlanabilmektedir (Batu, 2011).

Eğitsel Tanılama
Türkiye’de eğitim hizmetleri illerde ve bazı ilçelerde bulunan Milli Eğitim Bakanlığı’na bağlı Rehberlik ve Araştırma Merkezleri(RAM) tarafından yürütülmektedir. Türkiye’de şu anda 200’e yakın RAM hizmet sunmaktadır. (Ayrıca http://orgm.meb.gov.tr adresinden güncel bilgilere ulaşılabilir) (Avcıoğlu, 2015).
RAM’ların en genel amacı özel gereksinimi olan çocukların eğitsel ve gelişimsel gereksinimlerini karşılamak üzere hizmetler sunmaktır. Bu hizmetler gelişimsel ve eğitsel tanılamayı, uygun eğitim ortamlarına yerleştirmeyi ve bu eğitim ortamlarında çocukların gelişim ve eğitimlerini izlemeyi içerebilmektedir. Dolayısı ile tıbbi tanılama sürecinden önce RAM’a başvurulmuş ise RAM tarafından yönlendirme ile önce tıbbi tanılama sürecinin gerçekleştirilmesine yönlendirilmektedir. Tıbbi tanılama gerçekleştirildikten sonra RAM’a başvurularda ise gelişimsel ve eğitsel değerlendirmelerden sonra çocuk için var olan en uygun hizmetlerden yararlandırılma yani eğitsel kurumlara yerleştirme süreci yaşanır (Avcıoğlu, 2015).

Erken Tanılamanın Önemi: Erken teşhisin hastalıkların tedavisinde önemi toplumda çok iyi bilinmekte iken aynı önem özel gereksinimlerin belirlenmesi için de geçerlidir. Down sendromlu bebeğin tanılama sürecinin erken gerçekleşmesi demek, eğitim sürecine erken girmesi demek olacaktır. ‘’Ne kadar erken?’’ sorusunu, ‘’mümkün olduğunca erken ‘’ile yanıtlamak doğru olacaktır. Bu bağlamda doğum ile birlikte eğer mümkünse tıbbi ve eğitsel tanılama sürecinin gerçekleştirilmesi erken eğitim sürecini de beraberinde getirecektir. Bu süreç ülkemizde özel eğitimle ilgili yasal düzenlemelerde de yerini almıştır. Erken tanılama ile yapılacak sağlık, beslenme, gelişimsel ve eğitsel müdahaleler ile hem çocuk hem de anne-baba için önemli ve olumlu adımlar atılabilecektir (Batu, 2011).

İŞİTME YETERSİZLİĞİ

İŞİTME ENGELİ: İşitme duyarlılığının kişinin gelişim, uyum-özellikle iletişimdeki görevleri yeterince yerine getirmeyişinden ortaya çıkan durumdur.

İŞİTME ENGELLİ BİREY

İşitme engelinden dolayı özel eğitimi gerektiren bireydir. İşitme engelli birey, bazı sesleri duyabilmekte fakat; bu düzeydeki işitme, konuşmayı anlaması için yeterli olmamaktadır. Çok ileri işitme kayıplarında ise, bir işitme cihazı kullanıyorken dahi, yalnız işitme yolu ile konuşmayı anlaması çok olmaktadır. Bu durumdaki bireyler konuşmayı anlayabilmek için dudak okuma yöntemini de kullanmaktadırlar. İşitmenin gerçekleşmesi ise bir takım kurallara bağlıdır.
a- Sesin olması
b- Sesin kulağa ulaşması
c- O sesin insan kulağının alım gücü sınırları içinde olması
d- İşitme geçit yolunu(dış-orta-iç kulak) aşması
e- İşitme merkezine ulaşması ve algılanmasıdır.

Bu işlevlerden en az birinin aksaması işitme engelini ortaya çıkarabilmektedir.
İşitme engelli konusunda pek çok sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Bunlar içinde en yaygın olarak, işiten ve işitmeyen engelli, ağır işiten ve işitmeyen ayrımları kullanılmaktadır (Belgin, 1990).

Tanılama Süreci:

Çocuklarda işitme kayıpları, orta kulak, iç kulak, işitmenin nöral yolları ve sentral işitme merkezinde meydana gelen patolojilerle ortaya çıkar. Patalojinin cinsine ve derecesine göre işitme ve konuşmaları ayırt etme farklı boyutlarda etkilenir. Dil gelişimi doğumla beraber başlayan bir süreç olup, normal dil gelişimi için normal işitme gereklidir. Bu nedenle gerek tedavi gerekse rehabilitasyon için erken tanı birinci koşuldur. Dil gelişim döneminin en yoğun ve beyin plastisitesinin üst düzeyde olduğu 0-4 yaş aralığı büyük öneme sahiptir (Belgin, 1990).

Yukarıda da belirtildiği gibi erken tanı, tedavi ve rehabilitasyonun birinci koşuludur. Bu amaçla yenidoğan işitme taramalarının düzenli bir şekilde yürütülmesi gereklidir. Amaç işitme kaybının olabildiğince erken tanılamak ve gerekli önlemleri alabilmektir. Türkiye’de yenidoğan işitme tarama testleri Hacettepe Üniversitesi KBB-Odyoloji Bilim Dalı öncülüğünde Sağlık Bakanlığının ve Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığının desteği ile sürdürülmekte ve ciddi protokollerle yürütülmektedir. Şu anda 81 il’de 358 merkezde yeni doğan işitme taramaları yürütülmektedir. Hedef her yıl doğan yaklaşık 1.5 milyon çocuğun işitme taramalarının gerçekleştirilmesidir. İşitme taramalarında kalan bebeklerin ikinci ve üçüncü basamaklarda değerlendirilerek tedavi ve rehabilitasyonları planlanmaktadır. İşitme testlerinin yapılabilmesi ancak tam donanımlı kliniklerde sağlanabilmektedir. Bunu gerçekleştirebilmek öncelikle bu alanda yetişmiş uzman meslek elemanları(Odyolog) bulunması birinci koşuldur. Amaç yeni doğan bir bebeğin her iki kulağının işitme eşiklerini belirleyerek tedavi ve rehabilitasyon proğramlarının sağlanmasıdır (Belgin, 1990).

Çocuklarda ortaya çıkan ve dil gelişimini engelleyecek işitme kayıplarının büyük bir çoğunluğu iç kulak ve işitme yollarını tutan sensori nöral işitme kayıplarıdır. Bu tür kayıpların medikal ve cerrahi olarak tedavisi genel olarak mümkün değildir. Bu tür işitme kayıplarında zaman kaybedilmeden mevcut işitmenin işitme cihazı veya koklear implant uygulamaları ile amplifiye edilmesi ve işitmenin kısıtlıda olsa sağlanması gereklidir.

ünümüzde gerek işitme cihazı gerekse koklear implant teknolojisi çocuklarda yeniden işitme yeteneğine büyük katkılar sağlamaktadır. İşitme kaybının kesin tanısı konulduktan sonra uygulanan amplifikasyon işitmeyi öğrenmeyi ve sesleri tanımayı içeren bir süreçtir. Bu süreç, işitme bilimini, çocuğu ve eğitimi çok iyi bilen bir uzman denetiminde (Eğitim Odyoloğu veya İşitme Engelliler Öğretmeni) sürdürülerek dil ve konuşma gelişimi sağlanabilir. Sonuç olarak tıbbi tedavi ile giderilemeyen işitme kayıplarının uygun cihazlarla amplifikasyonu, dil ve konuşma gelişimi için metodlu özel eğitim uygulamaları, işitme kayıplı çocuğun i işitme kaybı olmayan çocuklar ile iletişimini sağlayabilecek tek yöntemdir (Baykoç, 2017).

Tanılama ve Değerlendirme:

İşitme bozukluğunun erken tatlanması düzenli bir eğitim programının erkenden başlayabilmesi açısından çok önemlidir. Ancak işitme kaybını tespit etmek çok kolay olmamaktadır.
Bebeklik döneminde, ilk 4 gün içinde, 4 ile 6. haftalar arasında, 12 -16. haftalar arasında ve 6 aylık iken beyindeki işitme sistemlerinin cevaplarını teşhis eden testle işitme durumu tespit ediImektedir. Alıcı aletler, bebeğin başına ve kulağının içine yerleştirilmekte, bilgisayardan ses verilmekte ve bebeğin cevapları bilgisayarda ve odyometrede ölçülmektedir. Bir başka yaklaşım olarak ise bebeğin kulak kanalına bir mikrofon yerleştirilmekte ve ses verilerek iç kulaktaki çevresel seslere cevap vermede titreşen kıl hücrelerinin cevapları ölçülmektedir (Diken, 2016).

Daha büyük çocuklarda ise davranışsal odyolojik değerlendirme uygun olmaktadır. Çocuğun test esnasındaki davranışlarına bakılarak ölçümü yapan uzman sonuç çıkarır. Kulağa takılan kulaklıkla çok düşükten çok yükseğe, çok yumuşaktan çok serte kadar çeşitli sesler verilir ve sesin her alınışında testi alan kişi bir düğmeye basar ya da elini kaldırır (Turnbull ve ark., 1999). Sonuçlar, odyogram denilen bir çizelgede değerlendirilir. Her birey işitme engeline farklı tepkiler vermektedir. Dolayısıyla bireyin işitme seviyesinin ölçülmesi gereksinimine uygun eğitim programı oluşturmak için gerekli olan tüm bilgileri her zaman için sağlamamaktadır. Bu nedenle uygun planlamalara gidilebilmesi için ailenin de içinde bulunduğu bir ekip tarafından çocuğun zekasının, akademik başarısının, dil ve iletişim becerilerinin ve diğer gelişimleri ile ilgili durumunun belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. İşitme engelli bir bireyin eğitsel değerlendirilmesi ve bireyselleştirilmiş eğitim programının hazırlanması öncesinde aşağıdaki noktalarda çocuğun durumunun belirlenmesi gerekmektedir (Belgin, 1990).

GÖRME YETERSİZLİĞİ

 Görme keskinliği çoğunlukla ‘Snellen Kartı’ ile ölçülmektedir. Snellen Kartı sekiz sıra E’den oluşmaktadır. Her bir sırada birden fazla E harfi olup kolları değişik yönlere bakacak şekilde yerleştirilmiştir. Görme keskinliğini ölçmek için E’lerin kollarının hangi yöne baktığını söylemesi istenmektedir. Normal görme keskinliğine sahip olan kişi 20 feetten (6.04 m’den) her bir sıradaki E’lerin kollarının hangi yöne baktığını ayırt edebilir (Doğru, 2011).

Görme yetersizliğinin kesin tanısı göz hekimleri tarafından yapılmaktadır. Göz hekimleri genellikle çocuğun görme sisteminde bir bozukluğun varlığını tanımlar. Doğuştan görme yetersizliği, öncelikle çocuğun yaşamında erken çocukluk göz uzmanı tarafından belirlenir. Göz bakımında uzmanlaşmış bir hekim (oftalmolojist) ya da az görme uzmanı (optometrist), göz sorunlarını belirlemeye ve gerekli önlemleri almaya çalışır. Tıbbi tanılama sürecinde göz hekimleri uzak ve yakın görme keskinliği, görme alanı, kas fonksiyonları, göz içi basıncı, renk görme duyarlılığı ile ilgili veriler toplamaya çalışır ( Diken, 2016).

Üç Yaşından Küçükler İçin Görme Testi

Çocuk annesinin kucağına oturtulur. Yanan bir mum 30-50 cm uzaklıkta çocuğun önünde tutulur. Mumu yanlara ve aşağı-yukarı doğru oynatarak çocuğun mumu izleyip izlemediği kontrol edilir. Çocuk gözleriyle mumu izlemiyorsa bu test üç kez tekrar edilir (Baykoç, 2017).

Eğitsel Tanı ve İnceleme

Tıbbi tanısı konulmuş olan öğrenci, özel eğitim hizmetlerinden yararlanabilmesi için Rehberlik ve Araştırma Merkezlerince eğitsel incelemeye alınır. Bu incelemede, öğrencinin özel eğitim hizmetine ihtiyacı olup olmadığını belirlemek amacıyla bireysel zeka testleri ve başarı testlerinden yararlanılır (Baykoç, 2017).

RENK KÖRLÜĞÜ TANILAMA

Renk Körlüğü Testleri: Renk körlüğünün açığa çıkarılması ve ayrıca renk körlüğü veya renk görme eksikliği tipinin belirlenmesine yarayan pek çok test vardır. (Ishihara, Farnsworth Munsell D-15, Farnsworth Lantern) Renk körlüğü (renk görme eksikliği), özel olarak hazırlanmış olan İshihara Test’i ile teşhis edilir ve buna kısaca renk körlüğü testi denir (Web1).

GÖZ TANSİYONU (GLOKOM) TANILAMA

Göz Tansiyonu Testleri: Görme keskinliği testi
Bu göz testi ile kişinin farklı mesafelerden ne kadar iyi bir görüşe sahip olduğu saptanır (Web2).
Görsel alan testi
Periferik görme yeteneğini yani yan görme kabiliyetini ölçen bu test; periferik görme kaybının glokom nedeni olup olmadığının teşhisi adına oldukça önemlidir (Web2)

Dilate göz muayenesi
Gözbebeklerini genişletmek adına damlalardan yararlanılan bu muayenede özel bir mercek yardımıyla göz doktoru tarafından retinanın ve optik sinirlerin hasar görüp görmediği teşhis edilir (Web2)
Tonometri
Göz tansiyonu ölçümü amacıyla gerçekleştirilen tonometri esnasında tonometri isimli cihaz ile göz içindeki basınç ölçülür. Göz tansiyonu değerleri tespitinde oldukça yararlanılan bir yöntem olan tonometri sırasında göze gözü uyuşturan damlalar damlatılır. Bu yöntemle göz basıncı ölçülür (Web2).
Pakimetri
Kornea kalınlığının ölçüldüğü Pakimetri ile göze uyuşturucu damla damlatılır ve ultrasonik damla enstrümanı ile kornea kalınlığı ölçülür yani kişide kornea incelmesi olup olmadığı teşhis edilir (Web2).

ASTİGMAT TANILAMA:

Görme keskinliği değerlendirme testi
Görme keskinliği değerlendirme testinde belirli uzaklıktaki bir mesafeden üzerinde çeşitli şekillerin ve harflerin bulunduğu görme eşelinden yararlanılır. Görme keskinliği değerlendirme testinde önce bir göz kapatılır ve test edilir ardından diğer göz kapatılır ve test edilir. Bu yöntem ile hastanın gözlerinde herhangi bir kırma kusuru bulunup bulunmadığı tespit edilir (Web3).
Kırılma testi
Çoklu düzeltici cam merceklere sahip, optik refraktör isimli bir makinenin kullanıldığı kırılma testi esnasında sizden doktorunuz makine aracılığıyla optik refraktör üzerinde yer alan grafikleri incelemenizi talep eder. Kırılma testi ile grafikteki harfleri net ya da bulanık görüp görmediğiniz tespit edilebilir (Web3).

YAŞA GÖRE GÖZ MUAYENESİ ÖNERİLERİ

Yeni Doğan – 12 Ay Testler

  • Kalıtımsal geçmiş
  • Görmenin değerlendirilmesi
  • Göz hareketliliğinin değerlendirilmesi
  • Göze birlikte göz kapaklarının kontrolü
  • Göz bebeği muayenesi
  • Kırmızı reflex ölçümü

12-36 Ay Arası Bebekler İçin Test

  • Kalıtımsal geçmiş
  • Görmenin değerlendirilmesi
  • Göz hareketliliğinin değerlendirilmesi
  • Göze birlikte göz kapaklarının kontrolü
  • Göz bebeği muayenesi
  • Kırmızı reflex ölçümü
  • Temel görme testi
  • Objective screening device photoscreening
  • Ophtalmoscopy

36 Ay – 5 Yaş Arası Çocuklar

  • Kalıtımsal geçmiş
  • Görmenin değerlendirilmesi
  • Göz hareketliliğinin değerlendirilmesi
  • Göze birlikte göz kapaklarının kontrolü
  • Göz bebeği muayenesi
  • Kırmızı reflex ölçümü
  • Temel görme testi (isteğe bağlı) veya photoscreening
  • Ophtalmoscopy

5 Yaş ve Üstü Çocuklar

  • Kalıtımsal geçmiş
  • Görmenin değerlendirilmesi
  • Göz hareketliliğinin değerlendirilmesi
  • Göze birlikte göz kapaklarının kontrolü
  • Göz bebeği muayenesi
  • Kırmızı reflex ölçümü
  • Temel görme testi
  • Ophtalmoscopy (Web4).

TÜRKİYEDE KULLANILAN TANILAMA ARAÇLARI

Görme Yetersizliği:
-Snellen Kartı

İşitme Yetersizliği:
-Saf ton odyometri
-Kemik iletim testi
-Oyun odyometrisi
-Konuşma odyometrisi


Down Sendromu

PRENATAL TANI (Doğum öncesi tanı):

Down sendromunu doğumdan önce teşhis etmek amacıyla hiç bir risk faktörü olmasa bile hastalığın taranması amacıyla prenatal (doğum öncesi) dönemde bazı testler anne adaylarına uygulanmaktadır.

Prenatal testlerin bir kısmı;
PAPP-A ve Free-Beta HCG hormonları
Bebeğin USG ile ense deri saydamlığı ölçümü
Burun kemiği varlığının ve büyüklüğünün incelenmesi
Dopler USG ile damarlardaki kan akımının değerlendirilmesidir (Web5).

İkili tarama testi erken tanıda önemlidir.
PAPP-A ve Free-Beta HCG hormonlarına 11.-14. gebelik haftalarında anne kanından bakılır. Ense deri saydamlığı ölçümü ve yukarıda ki hormonlar birlikte değerlendirilir. Yapılan ultrason incelemeleri ile birlikte kandaki hormonların biyokimyasal olarak değerlendirilmesi ile risk oranı saptanmaktadır. Buna, “ikili tarama testi (double test)” adı verilir.

Yine, down sendromlu bebeklerde burun kemiğinin kemikleşmesi gecikmekte 11.-14. haftalarda USG de burun kemiği görülmemektedir veya normalden çok daha küçüktür.
USG ve kan testi (ikili test) birlikte yapıldığında % 90 civarında down sendromunu yakalanabilmektedir (Web5).

Üçlü tarama testi de önemlidir…
11-14. haftalarda ikili tarama testi yaptırılmadığında veya zamanı kaçırıldığında 16 ile 20. gebelik haftalarında anne kanında AFP, HCG, Estriol hormonlarına bakılması esasına dayanan “üçlü tarama testi” (triple test) uygulanmaktadır.

Testin tek başına Down sendromunu yakalama olasılığı % 80-90 arasındadır.
İkili ve üçlü tarama testlerinin birbirine göre bir üstünlüğü bulunmamaktadır (Web5).

Gebelikte (prenatal) tanısal testler:
İkili test ve üçlü test adı üstünde gebelikteki (prenatal) tarama testleridir ve bu testler hamilelikteki mevcut olası riski matematiksel olarak hesaplamaktadır. Bebeğin kromozomunun normal olup olmadığının belirlenmesi ancak fetal hücrelerden yapılan genetik inceleme ile saptanabilir.

Amniyosentez işlemi bebeğin amniyon suyundaki hücrelerin genetik olarak incelenmesi amacıyla genellikle 16-20. gebelik haftaları arasında yapılmaktadır.

11.-14. hafta da yapılan CVS (koryon villus örneklemesi) ise anne karnında bebeğin eşinden (plesenta) parça alındıktan sonra genetik incelenmesine dayanır.

Amniyosentez ve CVS (koryon villus incelemesi) işlemleri kesin tanı koydurucu bir testlerdir. Bu testlere “Diyagnostik (tanısal) test” adı da verilir (Web5).

KAYNAKÇA
Avcıoğlu, H. (2015). Özel Gereksinimi Olan Bireylerin Değerlendirilmesi. Ankara: Vize Yayınları.
Batu, S. (2011). 0-6 Yaş Arası Down Sendromlu Çocuklar Ve Gelişimleri. Ankara: Kök Yayıncılık.
Baykoç, N. (2017). Özel Eğitim. Ankara: Eğiten Kitap Yayınları.
Belgin, E. (1990), Çocuklarda İşitme Kayıplarının Değerlendirilmesi Ve Odyolojik Test Metodları. 6(2),,147-151
Diken, İ. (2016). Özel Eğitime Gereksinimi olan Öğrenciler ve Özel Eğitim. Ankara: Pegem Akademi.
Doğru, S. (2011). Erken Çocukluk Döneminde Özel Eğitim. Ankara: Maya Akademi.

WEB Kaynakları:
Web1:medikalakademi.com.tr/renk-korlugu-nedir-renk-korlugu-testi-tedavisi/

Web2:medikalakademi.com.tr/goz-tansiyonu-glokom-nedir-nedenleri-belirtileri-ve tedavisi/#goz-tansiyonu-testleri

Web3:medikalakademi.com.tr/astigmat-nedir-neden-olur-astigmatin-belirtileri-ve-tedavisi/#astigmat-testi-ve-teshisi

Web4:gormeyedevamet.com/goz-muayene-onerileri/

Web5:jinekolognet.com/down-sendromu.asp

Bu yazı Güldeste DEMİRCİOĞLU tarafından yazılmış olup; Üçel Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi ile paylaşılmıştır. Her hakkı saklıdır.

4 Responses

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir